Di Franco Denti (intervento all’Annual Forum Assicurazioni del 30 novembre) *

Il sistema sanitario svizzero funziona bene! Ma costa!

È risaputo che i costi della salute sono in aumento. Pochi sanno, però, che i premi delle casse malati stanno aumentando ancora più rapidamente dei costi. Tra il 1996 e il 2020, la spesa sanitaria pro-capite è aumentata dell'82%, i premi per contro sono aumentati addirittura del 146%, addirittura di poco meno del 10% circa negli ultimi due anni. In Ticino, dal 1996 al 2024 i costi sono addirittura cresciuti meno (mediamente il +3.4%) rispetto alla media Svizzera (+3.6%).

Perché?

Il motivo risiede nel fatto che una parte sempre maggiore dei costi della salute viene coperta dai premi delle casse malati. Nel 1996, "solo" il 30% dei costi era finanziato con i premi delle casse malati; oggi questa percentuale ammonta al 38%.

Nell’ambito della sanità, quindi, non solo il conto è sempre più salato, ma anche coloro che pagano i premi devono coprire una quota sempre più elevata dei costi. Se la quota parte dei costi coperta dai premi delle casse malati fosse rimasta invariata, oggi i premi sarebbero inferiori del 20%.

Ricordiamoci che la Confederazione ha anche stabilito il principio dell’ambulatoriale prima dello stazionario, determinando un buon numero di interventi (ospedalieri) da svolgere in regime ambulatoriale e senza più un ricovero del paziente. Certo, costa meno, ma se tutti quei costi vengono caricati sui premi, i premi diventano impagabili per una buona parte della popolazione.

Per contro, i Cantoni sono parzialmente alleggeriti, tant’è che i contributi dei Cantoni agli ospedali sono ampiamente sotto controllo.

Cosa possiamo fare / immaginare: ripensare il finanziamento piuttosto che cominciare a pasticciare sulle prestazioni!

Considerata la mancanza di una visione politica (speriamo nel nuovo Consigliere federale!) e l’assenza totale di una linea di governance del sistema, più aumentano i premi e maggiori sono le pressioni per ridurre quel poco che ancora ci resta di quella che fu la LAMal.

Per mantenere almeno lo stato attuale c’è una sola cosa da fare: aiutare la popolazione, e soprattutto il ceto medio, a sopportare i premi. E lo si deve fare in modo facile, semplice e immediato.

Ci vuole un sussidio federale, versato agli assicuratori dopo la decisione sui premi, allo scopo di abbassare i premi a tutti al momento dell’emissione. Altrimenti il continuo aumento dei premi renderà sempre più scheletrico il nostro sistema assicurativo. E anche nella civile Svizzera si misureranno le morti da lista d’attesa.

È ora di pensare un modo diverso di calcolare i premi dell’Assicurazione malattia e di utilizzare i collaudati metodi applicati a livello federale nelle Assicurazioni sociali per i calcoli delle imposte o della previdenza.

Occorre fissare un premio base per il 2024 in funzione dell’effettivo andamento dei costi della salute dell’anno precedente e riscuotere un premio a conguaglio una volta contabilizzati tutti i costi effettivi (del 2023), garantendo la massima trasparenza.

Questo metodo già applicato dal modello fiscale, ha anche il grosso vantaggio di non più creare le riserve eccedentarie plurimiliardarie da parte degli assicuratori malattia che poi le investono in mercati azionari, con perdite, come comunicato recentemente dal Consigliere federale Berset, di 1,8-2 miliardi alla fine del 2022.

Introdurre EFAS (il finanziamento unitario delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie)

Bisogna pertanto ripensare il sistema di finanziamento dei costi della LAMal. Sappiamo che i trattamenti ambulatoriali e stazionari dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) sono oggi finanziati in modo diverso.

Ciò crea vari incentivi sbagliati: i servizi ambulatoriali sono interamente finanziati dagli assicuratori tramite i premi, pagati dagli assicurati; per contro, le prestazioni ospedaliere sono cofinanziate dai cantoni con almeno il 55% e dagli assicuratori al 45%. I risparmi di oltre 90 milioni di franchi sono stati realizzati principalmente dai Cantoni.

I calcoli mostrano che non ci sarà alcun impatto sui premi, ma, con il senno di poi, personalmente non ne sono così convinto.

Con l’attuale sistema i premi crescono paradossalmente anche se i costi complessivi diminuiscono. Ecco perché serve velocemente la riforma del finanziamento EFAS.

Con il finanziamento EFAS, un maggior numero di trattamenti verrebbe svolto in modo più economico in regime ambulatoriale, trasferendo nel contempo il risparmio a chi paga i premi.

I primi calcoli hanno stimato che la percentuale a carico degli assicuratori tramite i premi salirà al 73%, mentre l’onere a carico dei Cantoni si stabilizzerà sul 27% dei costi complessivi ambulatoriali e stazionari LAMal.

Ma i Cantoni fanno fatica a dare il proprio accordo, poiché vedono nella crescita delle prestazioni ambulatoriali un motivo di crescita della spesa pubblica, che andrà coperta con le imposte.

Sui ritardi accumulati dalla politica in questi anni nell’attuazione delle riforme

I tempi della politica sono troppo lunghi: porto due esempi.

1) Il TARDOC: 10 anni per sostituire il TARMED con il nuovo TARDOC!

Il fallimento delle prime negoziazioni tra i partner tariffali (ma si può ancora parlare di partenariato?) sulla revisione del TARMED aveva già indotto il Consiglio federale a intervenire due volte in via sussidiaria: nel 2014, con una puntuale riduzione lineare di alcune prestazioni, in particolare tecniche (radiologia, radioterapia, ecc.) e nel 2018, con una revisione che aveva penalizzato le prestazioni specialistiche a favore della medicina di base e della pediatria.

Grazie a questi due interventi, l’aumento dei costi del settore ambulatoriale ha potuto essere “frenato”, ma l’effetto calmierante è stato solo di breve durata. I costi del settore ambulatoriale, anno dopo anno, sono tornati a crescere.

A rafforzare questo trend, il 1° gennaio 2019 è entrata in vigore l’Ordinanza federale per il “primato delle prestazioni ambulatoriali rispetto a quelle stazionarie”: sei gruppi di interventi (chirurgici) sono rimunerati solo se eseguiti ambulatorialmente, salvo sussistano circostanze particolari che ne richiedono l’esecuzione in ambito stazionario.

L’effetto sui costi a seguito di questo trasferimento di attività è stato stimato nel 2018 dall'Osservatorio svizzero della salute (Obsan): per il solo 2016, si ipotizzava uno spostamento di 33’000 casi di ricovero che avrebbero potuto essere operati come ambulatoriali.

Con l’applicazione di questa ordinanza, un aumento dei costi ambulatoriali e, pertanto, dei premi di Cassa malati sembra essere programmato, a maggior ragione se progresso tecnico, tecnologico e della medicina indurranno in futuro un trasferimento ancor più marcato di attività dallo stazionario all’ambulatoriale.

Il Consiglio federale ha bocciato a più riprese su preavviso del Capo del Dipartimento federale dell’Interno, il consigliere federale Alain Berset, la proposta di un nuovo sistema tariffale TARDOC per le prestazioni mediche ambulatoriali in sostituzione dell’attuale TARMED, in vigore dal 2004 e, da tempo, da tutti considerato obsoleto.

L’Ufficio federale della salute pubblica era giunto infatti alla conclusione che il nuovo TARDOC non avrebbe rispettato la “neutralità dei costi” imposta per il trapasso dall’attuale sistema tariffale a quello nuovo. Vani sono stati gli sforzi avviati 8 anni or sono per giungere a una revisione voluta da tutti i fornitori di prestazioni e da tutti gli assicuratori malattia. Ma si sa, che tra il dire e il fare…

2) EFAS: il finanziamento unitario delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie: 15 anni e non siamo ancora al traguardo!

E pensare che, proprio per (ri)equilibrare l’evoluzione dei costi (in continuo aumento quelli ambulatoriali; stagnanti quelli stazionari) era stata lanciata nel 2009 (!) un’iniziativa parlamentare volta a modificare la LAMal con un “finanziamento uniforme delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie”.

Questi sono i tempi della politica: troppo lunghi! Una valida iniziativa parlamentare del 2009 che guardava con lungimiranza a voler porre un rimedio alla disparità di finanziamento dei costi stazionari e ambulatoriali, nel 2023 non è ancora evasa.

Lo sarà, se i Cantoni daranno il loro accordo, forse solo nel 2025. Infatti, la Conferenza dei Direttori e delle Direttrici dei Dipartimenti della sanità sostiene che un finanziamento uniforme nel settore ambulatoriale e in quello ospedaliero non può che portare a un reale miglioramento solo se anche l'assistenza di lunga durata viene inclusa nel modello di finanziamento, ciò che conferma la complessità del sistema e la difficoltà di mettere tutti d’accordo.

Permettetemi un altro appunto alla politica! La regolamentazione cresce più dei costi.

La crescita maggiore nell’ambito della sanità non si riferisce ai costi o ai premi delle casse malati, ma riguarda l'attività parlamentare di politica sanitaria e con essa gli adattamenti dei testi di legge.

Dall'inizio di questo millennio, l'attività parlamentare si è più che quintuplicata e ha condotto a un raddoppio complessivo dei testi di legge.

Tra il 2001 e il 2021, il Parlamento ha approvato un totale di 44 nuove versioni della legge sull'assicurazione malattia. Sono state apportate 179 modifiche alle ordinanze. L'Ufficio federale ha aumentato le spese per il personale del 60% in dieci anni. Diverse revisioni procedono costantemente in parallelo, la regolamentazione e l'amministrazione sono in forte crescita generando un carico sempre maggiore della burocrazia nel sistema sanitario che toglie tempo e spazio ai medici per occuparsi dei propri pazienti!

Qual è in questo contesto il ruolo delle casse malattia?

La domanda è: in che misura possono contribuire, come assicuratori sociali, a rendere più efficace il nostro sistema sanitario garantendo qualità delle cure e razionalità della spesa (compresa la considerazione in merito al tema della cassa malati pubblica).

Ribadisco il concetto che per una maggiore efficienza dei costi serve un settore ambulatoriale forte: questo obiettivo può essere raggiunto solo con un tariffario moderno, il cosiddetto TARDOC, che è disponibile già dal 2019 ma manca solo l’approvazione del Consiglio Federale.

Arriverà molto probabilmente con il 1° gennaio 2025. Poi potranno seguire anche i forfait ambulatoriali applicabili soprattutto agli interventi ambulatoriali che dovranno essere svolti in ospedale.

Il nuovo tariffario TARDOC (che sostituisce l’obsoleto TARMED) rafforza l’assistenza di base con un capitolo dedicato ai medici di famiglia e la cooperazione efficiente in termini di costi tra le diverse professioni sanitarie.

Secondo i calcoli di alcuni assicuratori, con il nuovo tariffario TARDOC la crescita dei costi sanitari sarebbe stata addirittura inferiore. Il ritardo dell’approvazione del TARDOC da parte del Consiglio Federale ha apportato un ulteriore onere per il cittadino-paziente attraverso i premi.

Come valutare le proposte di abolizione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria o di una nuova cassa malati “budget”?

L’assicurazione obbligatoria contro le malattie è un’importante conquista e garantisce un servizio che in quasi nessun altro Paese funziona altrettanto bene. In Svizzera, tutti hanno accesso a un’assistenza sanitaria di elevata qualità. Per questo, un’eliminazione dell’assicurazione di base rappresenterebbe un passo indietro e non è sicuramente auspicata dalla maggioranza della popolazione. In quel caso, soprattutto i nuclei familiari che oggi faticano a pagare i premi non potrebbero più permettersi un’assistenza sanitaria. Quindi la loro situazione non migliorerebbe.

Cassa malati unica pubblica

La FMH non ha una posizione sulla questione della cassa malattia unica. È tuttavia chiaro che una cassa malattia unica non cambierebbe nulla riguardo all’andamento attuale. L’evoluzione dei costi dovuta ad aspetti demografici, ai progressi della medicina e alla crescente consapevolezza in campo sanitario, avviene indipendentemente dal fatto che ci sia o meno una cassa malati unica.

Quindi nemmeno una cassa malati unica potrebbe impedire gli aumenti dei premi. Inoltre, nel corso degli anni il numero di casse malati è notevolmente diminuito.

* presidente Ordine dei medici del Canton Ticino